الدبلوم المهني في تحليل الأسباب الجذرية للحوادث والمشكلات التشغيلية

أسس تحليل الأسباب الجذرية

مفهوم السبب الجذري-الفرق بين العرض والسبب المباشر والسبب الجذري-أهمية التحليل في الوقاية-مبادئ التحليل الفعّال

إطار إدارة الحوادث والمشكلات

تصنيف الحوادث والمشكلات-الإبلاغ والاستجابة الأولية-معايير الحاجة للتحليل-أدوار فريق التحليل

تحديد المشكلة وصياغتها

وصف المشكلة بدقة-تحديد النطاق والأثر-الفرق بين ما حدث وما كان يجب أن يحدث-أسئلة تحديد المشكلة

جمع الأدلة والبيانات

أنواع الأدلة-تأمين مسرح الحادث والمواد-المقابلات وجمع الإفادات-السجلات والمستندات والبيانات

بناء التسلسل الزمني للأحداث

ترتيب الأحداث-تحديد نقاط القرار والانحراف-ربط الأحداث بالعوامل المؤثرة-سد فجوات المعلومات

تحليل الأسئلة الخمسة

أسلوب السؤال المتكرر عن السبب-الوصول إلى السبب الجذري-أخطاء شائعة في التطبيق-أمثلة تطبيقية

مخطط السبب والنتيجة

مخطط عظم السمكة-فئات الأسباب-تحديد الأسباب المحتملة-ترتيب الأسباب والتحقق منها

شجرة الأعطال وتحليل الحواجز والتغيير

بناء شجرة الأعطال-تحليل الحواجز والضوابط-تحليل التغيير-اختيار الأداة المناسبة

العوامل البشرية والتنظيمية

أسباب الأخطاء البشرية-ظروف العمل والإجهاد-العوامل التنظيمية والإشرافية-ثقافة السلامة والجودة

تحليل الحوادث حسب المجال

حوادث السلامة والبيئة-مشكلات الجودة-أعطال المعدات والعمليات-الحوادث التقنية وانقطاع الخدمة

التحليل الإحصائي للأنماط والاتجاهات

تحليل باريتو-تحليل الاتجاهات والتكرار-استخدام البيانات في تحديد الأولويات-التحقق من الفرضيات

تصميم الإجراءات التصحيحية والوقائية

الفرق بين الإجراء التصحيحي والوقائي-تصميم حلول فعّالة-ترتيب الإجراءات حسب الأثر والجهد-تخصيص المسؤوليات

خطط التنفيذ والمتابعة والتحقق من الفعالية

إعداد خطة التنفيذ-متابعة الإجراءات-قياس فعالية الحلول-منع تكرار المشكلة

إعداد تقارير التحليل والتواصل

هيكل التقرير-عرض النتائج والأدلة-التوصيات والإجراءات-التواصل مع الإدارة وأصحاب المصلحة

التعلم من الحوادث وثقافة عدم اللوم

مفهوم التحليل دون لوم-مشاركة الدروس المستفادة-دمج النتائج في السياسات والتدريب-المحافظة على الثقة والإبلاغ المبكر

المشروع التطبيقي المتكامل

اختيار حادث أو مشكلة تشغيلية-تطبيق أدوات التحليل-إعداد التقرير وخطة الإجراءات-عرض المشروع التطبيقي